入院相談CT･MRI胃カメラ大腸カメラ

※医療機関専用のご利用となります。

地域連携室営業時間

入院相談

相談受付フォーム に必要事項を記載し送信後、必要書類（診療情報提供書、看護サマリー、お薬情報、検査データ）をFAXください。医師の入院判定後、速やかに結果について連絡いたします。

CT・MRI検査について

1.予約日時をお伺いしますので電話でお申し込みください

※平日の17:30〜19:00は病院代表番号での受付となりますのでご注意ください。

2.診療情報提供書兼検査依頼書の下記項目をご記入ください

　診療情報提供書兼検査依頼書（PDF）はこちら

①患者様情報　　②貴院情報　　③検査区分　　④検査予約日時

⑤検査部位　　⑥疾患名又は臨床診断・検査目的　　⑦造影区分

⑩検査結果報告（画像出力・画像提供・送付方法）

⑨検査前の確認事項・・・患者様にご確認いただき、ご記入お願いいたします。

【造影検査ご希望の場合のみ】

⑧造影検査前の確認事項（直近3ヶ月以内の血液データ）

3.患者様への検査説明をお願いいたします

診療情報提供書兼検査依頼書（4枚目）の記載内容をもとに患者様への検査説明を
お願いいたします。

その際、造影検査ご希望の場合のみ、同意書の確認医師名欄にご署名・捺印ください。
患者様、保護者又は代理人の方にはご署名・捺印していただきますようご指示ください。

※造影検査を希望しない場合、同意書の記載は不要です。

4.診療情報提供書兼検査依頼書（1枚目）をFAXにて送信をお願いいたします

診療情報提供書兼検査依頼書（1枚目）を、はくほう会セントラル病院 06-4960-6707
（地域連携室直通FAX番号）までFAX送信をお願いいたします。

診療情報提供書兼検査依頼書（1枚目）を封をした状態で患者様にお渡しいただき、検査当日、
検査予約票（3枚目・4枚目）の原本および保険証（もしくはマイナンバー）と合わせてご持参
いただくようお伝えください。

5.検査結果は当院よりFAX送信の上、郵送もしくは患者様にお持ち帰りいただきます

結果レポートはFAX送信後、記入いただいた⑩検査結果報告の画像提供方法に基づき、
郵送もしくは患者様にお持ち帰りいただきます。

胃カメラ検査について

1.予約日時を決定しますので電話で営業時間内にお申し込みください

2.予約票をFAXにて返送いたします

検査予約日時決定後、当院地域連携室より予約票と検査の注意事項をFAXしますので
患者様にお渡しいただくようお願いいたします。

3.紹介状をFAXにて送信をお願いいたします

貴院書式の紹介状を、はくほう会セントラル病院 06-4960-6707（地域連携室直通FAX番号）まで
FAX送信お願いいたします。

患者様には紹介状の原本と予約票を検査当日ご持参いただくようお伝えください。

4.検査結果は後日郵送させていただきます

検査結果はFAX送信後、後日郵送させていただきます。

大腸カメラ検査について

大腸カメラに関しては下剤処方等がありますので一度外来受診していただいております。

地域連携室営業時間内に電話にてご相談ください。