はくほう会セントラル病院

  • 背景色
兵庫県尼崎市東園田町4丁目23−1 TEL:06-4960-6800

兵庫県尼崎市東園田町4丁目23−1

06-4960-6800

医療連携

partnership

医療関係者様へ

※医療機関専用のご利用となります。

 
CT・MRI検査について
  1. 予約日時を決定しますので、0120-489-320 または 06-4960-6820(地域連携室直通)
    お電話ください。
  2. 検査予約日時・検査部位を決定し、診療情報提供書兼検査依頼書の下記項目をご記入ください。
      ①患者様情報、②貴院情報、③検査区分、④検査予約日時、
      ⑤検査部位、⑥疾患名又は臨床診断・検査目的、⑦造影区分
  3. 造影検査ご希望の場合は、⑧造影検査前の確認事項もご記入ください。
  4. ⑨検査前の確認事項を患者様にご確認いただき、ご記入ください。
  5. ⑩検査結果報告の画像出力、画像提供、送付方法をご記入ください。
  6. 3枚目の検査予約票を患者様へお渡しいただきます。
    4枚目の記載内容をもとに検査説明していただき、確認医師名欄にご署名・捺印ください。 また、患者様、保護者又は代理人の方に同意書にご署名・捺印していただきますよう、ご指示ください。
  7. 1枚目をはくほう会セントラル病院 06-4960-6828 までFAX送信ください。
  8. 1枚目を封をした状態で患者様にお渡しいただき、検査当日、3枚目と一緒にご持参いただくようお伝え下さい。

ダウンロード

診療情報提供書兼検査依頼書
胃カメラ検査について
  1. 予約日時を決定しますので、0120-489-320 または 06-4960-6820(地域連携室直通)
    お電話ください。
  2. 検査予約日時決定後、当院地域連携室より予約票をFAXいたしますので、予約票を患者様にお渡しください。
  3. 貴院書式の紹介状をはくほう会セントラル病院 06-4960-6828 までFAX送信ください。
  4. 検査当日、予約票と紹介状の原本を患者様にご持参いただくようお伝えください。
  5. 検査結果はFAX後、後日郵送させていただきます。

TOP